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医保监管,守住百姓的“救命钱”

usa.fjsen.com 2018-12-11 09:19:55  林泽贵 来源:东南网    我来说两句

“互联网+”实现医保全程监管

面对医保违规、骗保行为,医保部门采取了多种措施确保医保基金安全,但依然难掩监管难的尴尬。

为了助力医改,并破解医保监管这一世界性难题,早在2014年,厦门医保部门就引入第三方技术力量,打造智慧医保信息管理系统,对厦门市定点医疗机构、医务人员、参保人员的门诊就诊全流程进行监控,并由第三方为平台配备了一个15人的线下审核团队,专门进行数据分析,为发现各种隐蔽违规行为提供有效比对线索,供医保部门监管使用。

据林青山介绍,厦门市智慧医保信息管理系统不仅实现了由人工审核向智能审核转变,更重要的是,它让医保监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级,将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为,将大量违规苗头遏制在费用发生之前,“这是将医保监管与‘互联网+’思维结合的一次成功尝试”。目前,平台已有实时提醒、智能审核、层进式预警分析、诚信管理和综合评价等五大系统,运行至今,医疗费用不合理增长势头得到了有效控制,医保监管能力也得到有效提升。“平台的提示、预警功能很强大,对医生和病人都形成了约束力。”厦门市第三医院的林医生举例说,有些病人提出多开药等无理要求,医生就可按照平台上显示的剩余药量等数据予以拒绝;同时也可以避免某些医生被动或主动违规行为,降低医生的职业压力和风险。

2017年,在全省一盘棋的规划下,新组建的厦门医保局进一步引入监管信息化手段。其中,最主要就是引入“人脸识别”黑科技,率先对医生开展“刷脸+定位”双重认证,防止冒名顶替。

“医生的医疗服务行为直接关系到医疗费的支出水平。”林青山说,管控医疗费的真实性,必须从医生这个关键点着手,厦门率先在医保领域开展医生人脸识别技术运用,有效辨别医生身份,规范医生多点执业,从而确保“真实的医生在其申请执业的医疗机构开展医疗保险的医疗服务”。据统计,自人脸识别技术投用以来,全市共清除了800多名“墙上医生”。

在人脸识别基础上,厦门医保部门还创新引入监控“天眼”——智能视频监控系统,在一级及以下定点医疗机构的收费处、取药处等关键场所安装“电子眼”,实现对参保人就医刷卡24小时全时段、全场景管控,在精准掌握医疗机构工作量、参保人员就医流程轨迹等信息的同时,还可及时捕捉违规违法线索,破解稽核中取证难等问题,该系统将逐步推广到所有定点医药机构。目前,利用视频监控系统已查处了部分医保违规行为的定点医疗机构。

至此,厦门医保通过智能视频监控系统、人脸识别技术、智慧医保信息管理三大监管系统,共同构建了“防、控、查、管”四位一体的多维度基金智能管控体系,为发现各种隐蔽的滥用、浪费、骗保等行为提供有效线索和监管方向。

“互联网+医保监管”在厦门的实践已初显成效,并获得新组建国家医保局的充分肯定。今年来,全市共稽核查处了370余家定点医药机构,对70余名医保服务人员信用计分处理,对1170余名参保人按规定进行严肃处理。此外,自医疗保障体制改革整合以来,厦门全市医疗机构刷卡医保费用增幅回落了4.54个百分点,医保费用增幅基本实现“可控”。

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