医保监管，守住百姓的“救命钱”

厦门市医保局的智能视频监控系统对全市300多家一级以下门诊部的医保交易行为进行监控。 施辰静摄

东南网12月11日讯（福建日报记者 林泽贵）病人是演的、诊断是假的、病房是空的……近日，沈阳两家医院有组织套取医保资金的行为，暴露出部分人员法律意识淡薄，医保监管工作也存在一些问题。如何管好、用好百姓“救命钱”的医保基金，引发社会极大关注。

近年来，厦门市在完善管理制度、加强定点规划、强化部门联动的基础上，致力于引入信息化技术，着力推进“互联网+医保监管”，构建大数据分析监测平台，实现医保服务行为全方位全流程监管，在保障和改善民生的同时探索构建确保医保基金安全的长效机制。

日前，厦门召开全市医保基金监管工作会议，分管市领导国桂荣副市长到会讲话，并对打击欺诈骗保工作进行安排部署。下一步，厦门市医保局将持续开展医保反欺诈专项整治及“回头看”行动，坚决打击恶意骗取医保基金的行为，对涉嫌犯罪的，要进一步移送相关部门处理。

大数据分析牵出骗保案件

同时在国内8个城市参保，重复报销30多张发票，其中绝大多数发票是假发票，涉案金额达160余万元……厦门近日破获的一起重复参保医保骗保案，让人瞠目结舌。今年11月2日，厦门警方赴山东曹县将骗保嫌疑人伊某抓获，目前案件已移送检察院审查起诉。

2017年8月，厦门市医保中心工作人员在审核伊某的大额异地费用报销材料时，发现他提交的医疗费票据与常规财政监制发票色彩不同，疑为伪造彩打发票，并经查询，伊某的名字出现在厦门市智慧医保信息管理系统重点监控人员名单之中。

“在厦门，一个参保人如果年度内连续报销达到四次及以上的，就会被列为筛查对象，工作人员一般会对这些人的票据进行比较认真的核对。”厦门市医保基金管理中心负责人林青山说。

厦门市医保中心随即通过异地协查系统开展调查，对伊某曾就诊过的北京、武汉两家医院的发票材料进行对比，发现部分发票底联和医院发票存根不符，证实十几张发票为伪造。

经查，今年48岁的山东人伊某，自2014年以来在厦门、广州、杭州、北京、菏泽、宿州等8个城市以不同身份参保，然后以患有疾病为由向这些医保机构申请异地就医，一张发票伪造数十张，拿到这些参保的城市重复报销，骗取医保基金。

除了大案，医保违规行为更是多样。例如，手里的药都够吃５个月，还让医生开药；男性参保人员去做阴道镜检查，女性患者反而做的是输精管结扎术；住院４天，医院却算了７天的床位费……各式各样的医保“奇葩”现象，让人匪夷所思。

“厦门构建的智慧医保管理系统帮忙解决了防范医保欺诈骗保及诊疗不规范等监管难题，现在后台都有数据，很快就能调出来查证。”林青山说。